Dolor crónico. ¿La quinta constante en el adulto mayor?

El aumento de la esperanza de vida está llevando a una población cada vez más envejecida. En España, se estima que, en 2050, el 30,1% de sus habitantes serán personas mayores. Una realidad que lo convertiría en el país más viejo del mundo, según datos de la Organización de las Naciones Unidas.

El dolor en el anciano tiene una elevada prevalencia. Se estima que entre un 50 y 80% de la población mayor de 65 años presenta algún tipo de dolor en su día a día.

Las causas de dolor crónico en pacientes ancianos responden, sobre todo, a patologías músculo-esqueléticas. En especial, la artrosis y la osteoporosis, afecciones muy frecuentes en este grupo poblacional. De este modo, el dolor articular y el dolor lumbar constituyen dos de los principales motivos de visita médica entre las personas de la tercera edad.

A estas causas de dolor crónico en personas mayores les sigue el dolor neuropático. Por ejemplo, el causado por la neuropatía periférica por diabetes y responsable de la aparición del pie diabético. También, el dolor tras un ictus, el dolor crónico relacionado con las enfermedades degenerativas, los procesos oncológicos, los trastornos vasculares o las diferentes patologías sistémicas. (1)

Dado que el dolor crónico es frecuente en personas mayores, su manejo en esta población es cada vez más relevante.

El manejo efectivo del dolor en pacientes de edad avanzada comienza con una evaluación integral y precisa para poder seleccionar la estrategia de tratamiento más adecuada, incluidos los enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Luego, la eficacia del tratamiento y los eventos adversos deben evaluarse y reevaluarse.

El dolor debe abordarse en el ámbito específico del paciente geriátrico, y la elección de la medicación dependerá de su situación clínica, comorbilidades, función renal, otros medicamentos y estado cognitivo. Los ancianos pueden tener enfermedades graves previas acompañadas de dolor significativo y carga de síntomas. Las comorbilidades asociadas con la polifarmacia pueden complicar la evaluación, el manejo y el tratamiento.

El metabolismo de los fármacos en pacientes de edad avanzada es un factor fundamental a tener en cuenta. Los eventos adversos como estreñimiento, vómitos o náuseas deben anticiparse en pacientes mayores, especialmente en aquellos que usan opioides. Deben preferirse los fármacos con las menores interacciones potenciales entre fármacos. Comenzar el tratamiento con la dosis más baja y aumentar la dosis según la eficacia y la tolerabilidad. Se debe preferir la monoterapia, los tratamientos locales y las vías oral en lugar de la parenteral. Tener presenta a la hora de indicar un tratamiento el riesgo beneficio del tratamiento. La adherencia al tratamiento debe verificarse incluso en pacientes que no tienen deterioro cognitivo o solo lo tienen leve. (2)

Más allá de los medicamentos para el dolor crónico, existen medidas no farmacológicas que se deberían implicar en su abordaje. Entre ellas, la nutrición o la fisioterapia.

 El dolor crónico afecta a la alimentación y al estado nutricional de la persona que lo padece y también la dieta afecta a la intensidad y evolución del dolor, muchos estudios han puesto de manifiesto que, en situaciones de dolor crónico, existe un nivel elevado de estrés oxidativo y también un estado de inflamación sistémica crónica que agravan su evolución y favorecen alteraciones metabólicas y endocrinas que también empeoran la situación de salud del paciente y su dolor. No importa si el dolor viene originado por una patología u otra, cuando se cronifica adquiere entidad propia y hay que tratarlo desde diferentes disciplinas, entre ellas la nutrición. (3)

La inflamación crónica de bajo grado y las alteraciones de la microbiota están presentes en la fisiopatología del dolor y generan una situación en la que la sintomatología empeora si no se actúa. La relación entre la microbiota y la inflamación es bidireccional, dependiendo de su composición puede inhibir o estimular las vías inflamatorias y la inflamación altera su composición. Incluso parece que como la composición de la microbiota intestinal difiere entre individuos y depende de una gran variedad de factores, sobre todo de la dieta y de la genética, algunos individuos pueden poseer bacterias asociadas con efectos proinflamatorios, mientras que otros pueden albergar bacterias con efectos antinflamatorios. Dada la gran cantidad de estudios en animales y humanos que han indicado una interacción crítica entre la microbiota intestinal y la inflamación es importante desarrollar intervenciones terapéuticas que mejoren estos trastornos (4)

Las intervenciones nutricionales tienen un efecto significativo en la reducción del dolor. Recientemente, la IASP (International Association for the Study of Pain) publicó una serie de recomendaciones entre las que se encuentran potenciar el efecto antinflamatorio y antioxidante de la dieta con un elevado consumo de alimentos vegetales y también de grasas saludables de tipo omega-3, procurar ingestas suficientes de todos los micronutrientes, aumentar la ingesta de fibra, reducir la ingesta de azúcares añadidos y de alimentos ultraprocesados y mantener una buena ingesta de agua (5).

Los programas de ejercicios son eficaces en los tres tipos de dolor reconocidos por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP en sus siglas en inglés): el dolor nociceptivo, el nociplástico y el neuropático. El ejercicio terapéutico ha demostrado eficacia en la mayor parte de los cuadros clínicos responsables del dolor musculoesqueletico (6)

Desde el año 2002 existe evidencia contundente para incluir el ejercicio en el tratamiento del dolor y la función. Son deseables intervenciones combinadas de fuerza, flexibilidad y ejercicios aeróbicos. Su prescripción requiere como norma fundamental una pauta individualizada acorde a la situación del paciente, considerando su fenotipo, perfil cardiovascular, comorbilidades y objetivos a alcanzar. (7)

El mantenimiento de unos hábitos dietéticos adecuados, el tratamiento/ prevención de la obesidad, mantenimiento de la movilidad con ejercicios adaptados a la edad y comorbilidades son esenciales. Dentro de este abordaje el apoyo con terapias cognitivo-conductuales y técnicas de rehabilitación pueden suponer una gran ayuda para mitigar el dolor.

Bibliografía

  • Dolor crónico en el anciano. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2012
  • Lussier D, Pickering G. Pharmacological considerations in older patients. In: Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson A, editors. Pharmacology of pain. Seattle: ISAP Press; +
  • Ji LL, Yeo D. Oxidative stress: an evolving definition. Fac Rev. 2021;10:13. DOI: 10.12703/r/10-13.
  • Al Bander Z, Nitert MD, Mousa A, Naderpoor N. The Gut Microbiota and Inflammation: An Overview. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(20):7618. DOI: 10.3390/ijerph17207618.
  • . Brain K, Burrows TL, Rollo ME, Collins CE. Nutrición y dolor crónico [Internet]. Factsheet. IASP; 2020. Disponible en: https://iaspfiles.s3.amazonaws. com/production/public/6_GY%202020%20Fact%20 Sheet%20Spanish.pdf
  • Zhang SK, Yang Y, Gu ML, Mao SJ, Zhou WS. Effects of Low Back Pain Exercises on Pain Symptoms and Activities of Daily Living: A Systematic Review and Meta-Analysis. Percept Mot Skills. 2022;129(1):63-89. DOI: 10.1177/00315125211059407
  • Geneen L, Moore R, Clarke C, Martin D, Colvin L, Smith B. Actividad física y ejercicio para el dolor crónico en adultos: un resumen de revisiones Cochrane. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 Issue 1. Art. No.: CD011279. DOI: 10.1002/14651858.CD011279